一、概述

（一）基本概念

2003年世界变态反应组织（WAO）名词修改委员会根据语源学、描述学以及科学性等各方面对皮炎、湿疹、特应性进行了名词统一认识，即“皮炎”包括了湿疹、接触性皮炎、脂溢性皮炎，光敏性皮炎等。其中具有特应性体质者称为“特应性皮炎”或“特应性湿疹”。 

特应性皮炎是一种慢性、复发性、过敏性皮肤病。多从婴幼儿开始发作，以皮肤瘙痒、干燥或渗出性湿疹样表现为特点的病变，患者和/或家族具有特应性体质。即：有包括支气管哮喘、过敏性鼻炎、及特应性皮炎本身的体质。特应性皮炎属于多基因遗传疾病。如果父母一方属于该病体质，孩子患病的机会约达60%，如果父母双方均属于该病体质，孩子患病的机会增加至80%。

据资料统计，我国 1-7 岁年龄段儿童特应性皮炎患病率约为 12.94%，1岁以下婴儿患病率高30.48%；我国成人特应性皮炎患病率约为 4.6%。一项由中国医学科学院皮肤病医院发起的研究，基于全球 344 项流行病学研究的建模推算，发现全球特应性皮炎每年患病率在2.6%（95% 置信区间，1.9-3.5），共影响2.04亿患者，其中成人1.01 亿，儿童1.03 亿，对应的年龄标化患病率分别在2.0%和4.0%。全球特应性皮炎患病率呈现显著的地域差异性，高收入国家 AD 患病率普遍更高。目前认为特应性皮炎是由2型炎症反应引起的一种系统性免疫疾病，病机十分复杂，80%特应性皮炎患者IgE升高、瘙痒和皮疹是核心的临床特征且持续时间超过数月或数年，经历复发和缓解交替的慢性过程。

（二）诊断标准

特应性皮炎的诊断标准：AD主要是Williams诊断标准和2020我国出台的张氏诊断标准。

1、Williams诊断标准：

A主要标准：皮肤瘙痒。

B次要标准：

①2岁前发病(适用于≥4岁者)；

②屈侧皮肤受累史(肘窝、腘窝、踝前、颈周，10岁以下儿童包括颊部)；

③全身皮肤干燥史、屈侧皮肤有湿疹(或4岁以下儿童面颊、前额、远端肢体可见湿疹)；

④个人哮喘或过敏性鼻炎史(或4岁以下儿童一级亲属有特应性疾病史)。

确诊要求：主要标准+3条或3条以上次要标准。

2.我国张氏诊断标准： 

① 病程>6个月的对称性湿疹；

②特应性个人史和/或家族史(包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等)；

③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性(过敏原特异性IgE检测高于正常值5倍)。

确诊要求：①+②或③。

（三）病因病机

1、病因未完全明确。已明确认为包括以下原因：

①遗传：属多基因遗传病；

②过敏原：由食物过敏原引起者近40%，多为蛋、奶、豆类蛋白；因空气中的杂质引起者占30%～50%，多为尘螨、皮屑、霉菌孢子，以及季节性花粉、空气的干湿、冷热刺激等；自身抗原，大多数患者血清中IgE增高，并且大多数患者无皮损的皮肤上有金黄色葡萄球菌的定植现象而临床上却无感染表现。

③ 皮肤屏障功能障碍：表皮中神经酰胺含量降低、表面类脂质降低、使角质层的保湿作用下降，皮肤干燥、密致度下降、防护作用下降。

④精神情感障碍：很多AD患者伴有焦虑、抑郁；紧张、疲乏、失眠等。

2、病机

一般认为特应性皮炎是由2型炎症反应引起的一种系统性免疫疾病，病机十分复杂。

（四）临床一般情况

1、因为本病在不同年龄不同表现特点，故临床多分为三个阶段：

①婴儿期（0～2岁）：皮损以湿疹样表现为主，可有渗出和干燥两型，多分布于面颊、额头等。

②儿童期（3～11岁）：皮损以亚急性或慢性皮炎表现为主，多发于面、颈、肘窝、腘窝等。皮损以湿疹、痒疹为主。5岁前发病者占80%，皮损可由婴儿期延续而来，也有不是延续而来的。 

③青年和成人期（＞12岁）：皮损以亚急性或慢性皮炎表现为主，多为局限性干燥皮炎或痒疹表现，经常抓挠的部位可出现苔藓化。皮损主要见于四弯、颈肩、手背、额头、眼周、口周等。

约40%的病例在青春期前自动消失，而少数患者直至成年才发病。有60%的病例在1岁以内发病，5岁前发病者约占全部患者的85%，有超过50%的儿童特应性皮炎患者在成年后继续易感。

2、鉴别诊断

①婴儿湿疹：出生就有，皮损表现为油腻性鳞屑，家族一般无特异性体质。

神经性皮炎、银屑病等，一般不会发生在婴幼期。

3、常规性治疗

传统外用药以糖皮质激素类药为主，加口服抗组胺药物类药，其疗效及优劣大家已熟知。明确对于中重症患者现代医学提倡考虑使用靶向生物制剂“达必妥”（度普利尤单抗注射液）。可从机制上治疗2型炎症相关疾病。Th2（辅助型T细胞2，T helper 2 cell，Th2）型炎症的关键驱动因素是IL-4和IL-13，达必妥是靶向IL-4受体α亚基（IL-4Rα）的全人源化单克隆抗体（IgG4型），可抑制IL-4/IL-13信号传导，发挥改善皮损和搔痒症状以缓解病情的作用。该药2020年在中国上市，现已进入国家医保目录。对其副作用等问题，尚无全面认识，在此不做评论。

二、中医对特应性皮炎的认识及常见辨证分型治疗

特应性皮炎相当于中医学的四弯风。此外，一些名为“胎敛疮”“奶癣”“湿疮”，甚至部分“血风疮”等的临床病例记录，使之也属于特应性皮炎的范畴中医是以辨证分型来指导治疗。现代医学是以病理改变或病变特性来定病名，两者各有所长：前者使临床更明确用方选药的方向，后者更明确病变的性质。当今的我们必须将两者的长处结合起来，建立我们自己的认知，不断探索出更好的临床治疗效果。

内因：体质是根本因素。多表现为禀赋不足，脾胃失调，肌疏表虚，卫气不固等。

外因：是诱发因素。在中医多是指风、寒、暑、湿、燥、火六淫。

常见证型：脾胃虚弱、脾虚湿蕴、脾湿型。

治疗原则：益气健脾是治本、息风止痒是治标。因为小儿为纯阳之体，所以在婴幼儿时期，病变多呈以“热”象，故有胎热、风热、湿热；及湿热蕴肤、心脾积热等证型为主，所以婴幼儿期的治疗以健脾利湿、疏风清热为主。成年后再发作者，多有病久伤阴，以“燥”为主象，如脾虚肺燥、阴虚血燥、血虚风燥等，所以成年期以养血滋阴、宣肺疏肝为主。

肝肺气交理论与特应性皮炎辨治

中医的气机升降出入指的是“气交”,升降出入运动是维持人体内环境平衡的保证,是维持人体机能正常的生命活动。肝肺“气交”是体内子系统之间“气交”之一,对维持人体机能正常的生命活动具有重要意义。

肝肺“气交”具有统领其它脏腑与外界进行“气交”运动的作用。肺通天气，直接与外界自然环境进行气交运动。肝主气机，直接表达着体内的气机现状，直接与外界人文环境进行“气交”运动，自然环境的“气交”运动为人文环境“气交”运动提供着物质能量，人文环境“气交”运动为自然环境的“气交”运动提供着信息动力，两者不可分割，相互依存也相互干扰，因此肝肺是机体“气交”的外轮，具有系统边界面的作用。

肝肺气交与免疫稳态。“免疫”是人体重要自卫功能。免疫功能稳定就是指集体免疫功能及时且适度。免疫功能稳定依靠两方面内调节和外作用。内调节包括神经——内分泌——免疫三者之间的平衡；外作用主要是指细胞免疫（T细胞活化）和体液免疫（B细胞产生相应的免疫球蛋白）相互协调配合，适度反应，及时发挥作用若反应不敏感，作用力过小，难解病痛；若反应超敏感，作用力过大，甚至将自身正常组织、器官都打击了，就成了“自身免疫性病”，肝肺气交之理在中医药治疗自身免疫行疾病中具有优势作用。

临床除常见分型外，团队发现“肝肺气交不顺型”普遍存在，临床病证结合，我们以肝肺气交理论指导进行临床治疗，取得了较好疗效。

三、特应性皮炎的治疗

（一）婴幼儿时期

1.脾虚湿蕴型：多见于体质瘦弱的婴幼儿患者，往往反复发作，时轻时重，久病不愈；皮损表现为多发丘疱疹，颜色暗淡，少量渗液清稀，或有淡黄色结痂，舌质偏淡，苔白腻，脉濡缓。治以健脾利湿止痒为主，常用方剂为除湿胃苓汤、黄芪建中汤加减。

药物组成：

①除湿胃苓汤（防风、苍术、白术、赤茯苓、陈皮、厚朴、猪苓、山栀、木通、泽泻、滑石、甘草、薄肉桂）

②黄芪建中汤（黄芪、饴糖、桂枝、生姜）合方，药物组成：黄芪、白术、茯苓、陈皮、泽泻、防风、苍术、炒麦芽、白鲜皮、白芍、炙甘草、大枣

2.湿热蕴肤型（胎热型）：小儿为“纯阳之体”，即无论内邪、外邪，皆易化热。尤其当伴有上呼吸道炎症时，可见皮损鲜红、渗出液偏黄、痒比较明显。舌质红。治宜：清热利湿止痒为主，可选用萆薢化毒汤与龙胆泻肝汤合方加减；或银翘散与导赤散合方加减。

药物组成：

①萆薢化毒汤：萆薢、归尾、丹皮、牛膝、防己、木瓜、苡仁、秦艽。

②导赤散（生地、木通、竹叶、甘草）、银翘散（金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、鲜苇根）合方，组成：金银花、连翘、玄参、桔梗、生地、竹叶、荆芥穗、茯苓、黄芪、甘草。

随证加减药物

①湿重加：薏苡仁、茯苓、泽泻；

②热重加：黄芩、赤芍、竹叶；

③痒重加：白鲜皮、防风、蝉蜕；

④若皮肤伴有感染加：公英、马齿苋；

⑤对于发育欠佳的小儿，在皮损缓解期时，应酌情给予“六味地黄丸”“参苓白术散”“养脾肥儿丸”“玉屏风散”等方药调理。

（二）成年期

1.脾肺两虚，湿蕴肌肤型：多见于体质虚弱患者，伴有呼吸道慢性炎症甚至哮喘，胃肠消化力不足。舌淡苔白脉濡弱。治宜：培土生金，宣肺止痒。

药物组成：参苓白术散加减（人参、白术、茯苓、山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、白鲜皮、甘草）。

2.湿热血燥型：皮损鲜红、肿胀、渗液较多甚至浸淫成片，瘙痒较剧烈。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑数。治宜：疏风清热，凉血利湿止痒。

药物组成：消风散加减（当归、生地、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏、甘草）。

血虚风燥证：皮损颜色较浅。皮肤干燥、粗糙、脱屑、瘙痒明显，通常伴有抓痕、血痂和色素沉着。患者可能有口干、舌红或淡、苔黄、脉细或弱等症状。治宜：滋阴养血、润燥止痒。

药物组成：养血润肤饮”和“当归饮子”、四物消风散加减（生地、当归、白芍、川芎、防风、荆芥、天冬、麦冬、升麻、黄芩、黄芪、白鲜皮、甘草）。

①养血润肤饮：当归、热地、生地、黄芪、天冬、麦冬、升麻、黄芩、桃仁泥、红花、天花粉。

②当归饮子：当归、生地、白芍、川芎、何首乌、荆芥、防风、白蒺藜、黄芪、生甘草。

③四物消风散：生地、当归、白芍、川芎、防风、荆芥、蝉蜕、白鲜皮、薄荷、甘草。

（三）肝肺气交不顺型

肝肺气交不顺型：患者有特应性皮炎病史，近期因情绪问题引起发作，患者除典型特应性皮炎外，伴有心烦失眠，舌红脉弦滑。治宜：疏肝解郁、滋阴降火、宣肺止痒。

药物组成：药用：逍遥散、柴胡疏肝散、酸枣仁汤加减（柴胡、芍药、茯苓、陈皮、黄芪、当归、酸枣仁、远志）。

①逍遥散（当归、白芍药、柴胡、茯苓、白术、炙甘草、生姜）。

②柴胡疏肝散（柴胡、芍药、川芎、香附、陈皮、枳壳、甘草）。 

③酸枣仁汤（酸枣仁、远志肉、黄耆、莲肉、罗参、当归、白茯苓、茯神、陈皮、炙粉草）。

随证加减药物：

1.治鼻炎、鼻窦炎方

①香芎去乌散（宋·魏岘《魏氏家藏方》卷一）主治：伤寒伤风，鼻塞头痛。药物组成：香附、白芷、川芎、菖蒲、炙甘草。  

②川芎茶调散（《宋·太平惠民和剂局方》）主治：风邪头痛，或有恶寒，发热，鼻塞。药物组成：香附、白芷、川芎、薄荷叶、荆芥、防风、羌活、甘草。

③鼻渊合剂（干祖望《中医临床家丛书干祖望》）主治：疏风清热，排脓消炎。药物组成：苍耳子、辛夷、鸭跖草、薄荷、桑叶、芦根、白芷。

2.治上呼吸道感染方

①银翘散（清·吴瑭《温病条辨》卷一）功能主治：辛凉解肌，宣散风热，除烦利咽。药物组成：金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、鲜苇根。

②桑菊饮（清·吴瑭《温病条辨》卷一）功用主治：疏风清热宣肺。药物组成：桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、苇根。

3.清肺固卫方

①益肺汤（清·陈士铎《辨证录》卷三）功能主治：养阴清肺。药物组成：麦冬、天门冬、生地、玄参。

②养阴清肺汤（清·郑梅润《重楼玉钥》卷上）功能主治：养阴清肺，宣肺达邪。药物组成：生地、麦冬、甘草、元参、贝母、丹皮、薄荷、炒白芍。

③泻白散（北宋·钱乙《小儿药证直诀》卷下）功能主治：清泻肺热，平喘止咳。药物组成：地骨皮、桑白皮、炙甘草。

4.健脾益肺：助脾益肺汤（清·陈笏庵《胎产秘书》卷下）功能：健脾益肺。药物组成：黄芪、人参、麦冬、五味子、当归、茯苓、干葛、升麻、炙甘草。

5.祛风止痒：神仙换肌丸（清·祁坤《外科大成》卷四·诸疮痛痒》）治：皮肤风热，痒不可忍者。药物组成：蝉蜕、僵蚕、防风、片芩、何首乌、栀子、白芷、荆穗、羌活、地肤子。